بیمه تکمیلی چیست و چطور باید تهیه کرد؟ بررسی شرایط بیمه تکمیلی فردی و گروهی

سلامتی ارزشمندترین ثروت هر انسان است و حفظ آن یکی از وظایف اصلی برای هر شخص محسوب می‌شود. بنابراین تأمین مخارج درمانی و پزشکی را باید به‌عنوان یکی از هزینه‌های اصلی زندگی در نظر گرفت. داشتن بیمه، به‌خصوص بیمه تکمیلی کمک شایانی به تأمین بودجه مورد نیاز خدمات درمانی می‌کند و می‌تواند برای پرداخت هزینه‌های دارو، ویزیت، جراحی و… روی آن حساب کرد. در این مطلب از مجله لندو قصد داریم که از خصوصیات بیمه درمانی تکمیلی بگوییم و شما را با خدمات درمانی آن آشنا کنیم.

اهمیت بیمه تکمیلی در تأمین هزینه‌های درمان

متأسفانه روزبه‌روز نرخ هزینه‌های درمان بیشتر می‌شود، به همین دلیل در زمان بروز بیماری، کنترل دخل و خرج مشکل خواهد بود. این هماهنگی برای اقشار کم‌درآمد جامعه به مراتب سخت‌تر است. در چنین مواقعی پوشش‌های بیمه تکمیلی می‌تواند راهکاری مؤثر برای حل مشکلات مالی مربوط به درمان باشد. بسیاری از شرکت‌های بیمه با ارائه پوشش‌های درمانی تکمیلی، برای پرداخت انواع هزینه‌های جراحی، دارو، بستری، ویزیت پزشک و… بیمار را همراهی می‌کنند. 

در حال حاضر بیمه‌های تکمیلی به دو صورت گروهی و انفرادی ارائه می‌شود. خدمات تکمیلی گروهی از مزایای شغلی اداره‌های دولتی و واحدهای صنعتی و همچنین بسیاری از شرکت‌های خصوصی محسوب می‌شود و کارفرمایان با عقد قرارداد با شرکت‌های معتبر بیمه نیروی کار خود را در فهرست  مشمولان خدمات درمانی تکمیلی قرار می‌دهند. اما بیمه انفرادی شرایط متفاوت‌تری دارد و دیگر برای ثبت‌نام آن نیازی به استخدام در یک گروه کاری نیست. در ادامه از شرایط و مزایای بیمه‌های گروهی و انفرادی صحبت خواهیم کرد.

بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

همان‌طور که گفتیم، بیمه گروهی مختص افراد شاغل در بسیاری از مجموعه‌های دولتی و خصوصی است. در واقع کارفرماها می‌توانند تمامی نیروهای استخدامی خود را به عضویت یکی از بیمه‌های درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه دربیاورند. پرسنل هر سازمان با عضویت در یکی از بیمه‌های درمانی تکمیلی، می‌توانند خانواده خود یعنی همسر، فرزندان، پدر و مادر خود را مشمول این بیمه کنند. افرادی که کفالت آن‌ها به عهده فرد بیمه‌شده است هم می‌توانند از مزیت‌های بیمه درمانی تکمیلی هم بهره‌مند شوند.

بیمه‌های تکمیلی ارائه‌شده توسط شرکت‌های معتبر بیمه شامل طرح‌های پوششی گوناگونی هستند که بسته به میزان حق بیمه و سن متقاضی با یکدیگر تفاوت دارند. بنابراین تنوع پوشش‌های خدمات درمانی در بیمه‌های تکمیلی گروهی، به نوع قرارداد سازمان با شرکت بیمه بستگی دارد. هرچه سقف تعهدات و خدمات بیشتر باشد، بدون شک پرسنل یک مجموعه در زمان مراجعه به مراکز درمانی، امکان استفاده بیشتری از خدمات خواهند داشت.

 اهمیت بیمه تکمیلی در زمان مواجه با هزینه‌های پزشکی گزاف مثل جراحی‌های اعضای حیاتی، آزمایش‌های مختلف، دندانپزشکی و… مشخص می‌شود. دیگر طرح‌های ارائه‌شده از شرکت‌های بیمه هم از این قاعده مستثنا نیستند. در واقع هرکدام از خدمات بیمه‌ای در زمان خود بسیار حیاتی محسوب می‌شوند، به همین دلیل تردید در خرید بیمه‌ها ممکن است در زمان نیاز به وقوع بحران منجر شود. به‌عنوان مثال بیمه شخص ثالث یا بدنه خودرو یکی از خدماتی است که برای آرامش متقاضی طراحی شده است و در زمان وقوع تصادفات بسیار کاربرد دارد. بنابراین نیاز است که افراد پیش از آن‌که اتومبیل خود را به خیابان بیاورند، برای خرید این بیمه‌ها اقدام کنند تا برای جبران خسارت حوادث غیرمنتظره مشکلی نداشته باشند. در مجله لندو می‌توانید در مورد انواع بیمه‌های مورد نیاز زندگی اطلاعات خوب و جامعی به‌دست آورید.

چه کسانی می‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند؟

قبل از ثبت‌نام بیمه درمانی تکمیلی، لازم است که کارفرما‌ها نام و مشخصات کارمندان خود را در سازمان بیمه تأمین اجتماعی ثبت کنند تا یک بیمه پایه به اسم این افراد وجود داشته باشند. درضمن تعداد افراد بیمه‌شده یک مجموعه در سازمان تأمین اجتماعی باید به یک حد مشخصی برسند تا امکان اختصاص بیمه درمانی تکمیلی به کارکنان این مجموعه وجود داشته باشد. به همین منظور، حداقل 15 نفر باید در یک مرکز مشغول به فعالیت باشند و نام آن‌ها در سامانه تأمین اجتماعی ثبت شده باشد.

بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی چیست؟

همان‌طور که گفتیم، بیمه گروهی تکمیلی یکی از مزیت‌های اشتغال به کار است که از طرف کارفرما به پرسنل داده می‌شود. در دهه‌های گذشته افراد برای استفاده از این مزیت مجبور به استخدام در یک واحد صنعتی، تجاری یا ادرای بودند. در واقع خود فرد بدون وجود کارفرما، به‌طور مستقیم امکان خرید بیمه را نداشت. اما در چند سال اخیر، این قانون تغییر کرده است و هر شخص می‌تواند بدون الزام به شاغل بودن در یک مجموعه متعهد، خدمات درمانی تکمیلی را از یک شرکت بیمه معتبر بخرد. بنابراین اگر کارفرمای شما عضویت در بیمه درمانی تکمیلی را در مزایای شغلی شما تعریف نکرده است، شغل آزاد دارید یا به صورت خوداشتغالی فعالیت می‌کنید، باز هم می‌توانید مشمول خدمات درمانی تکمیلی شوید. به همین دلیل شرکت‌های بیمه طرحی را به‌عنوان بیمه انفرادی یا خانوادگی ارائه می‌دهند که هر شخص با خرید آن می‌تواند در مراکز پزشکی طرف قرارداد با بیمه خود از تخفیف‌های مشخصی بهره‌‌مند شود.

حق بیمه انفرادی به دلیل نبود کارفرما به‌عنوان واسطه، نسبت به گروهی بیشتر است. میزان پرداختی این بیمه خانوادگی در طول یک سال برای هر شخص تقریباً بین یک تا سه میلیون تومان تمام می‌شود. اگر بخواهید علاوه بر خودتان اعضای خانواده را هم بیمه کنید، مبلغ قابل توجهی خواهد شد. تأمین این مبلغ در صورت کمبود بودجه، می‌تواند برای اشخاص به یک چالش تبدیل شود. البته جای نگرانی وجود ندارد؛ در چنین شرایطی می‌توانید با رفتن به صفحه خرید اقساطی در سامانه لندو، از سایت‌های فروش انواع بیمه‌های معتبر، طرح خانوادگی یا همان انفرادی تکمیلی را بخرید و هزینه آن را به صورت اقساط ماهیانه به لندو بازگردانید. این سامانه تا سقف 20 میلیون برای خرید کالا و خدمات مختلفی از جمله بیمه به متقاضیان اعتبار می‌‌دهد تا آن‌ها بتوانند در سایت‌های فروش بیمه طرف قراداد با لندو برای خرید بیمه تکمیلی درخواست دهند. این سایت‌های فروش خود با شرکت‌های معتبر بیمه مثل سامان، تعاون و… همکاری می‌کنند. یادتان باشد که برای دریافت این وام فقط به ضمانت سفته نیاز دارید، پس دیگر لازم نیست به دنبال پیدا کردن ضامن و فراهم کردن چک باشید.

بیمه تکمیلی چه خدماتی را پوشش می‌دهد؟

این بیمه در کنار بیمه اصلی یا همان پایه می‌تواند تکمیل‌کننده پوشش‌های درمانی شود. در واقع هر جا که بیمه اصلی قادر به ارائه خدمات نیست، بیمه تکمیلی می‌تواند در پرداخت هزینه‌های درمانی نقش مؤثری داشته باشد. شرکت‌های بیمه طرح‌های مختلفی برای پوشش خدمات تکمیلی ارائه می‌دهند. متقاضی بیمه گروهی یا انفرادی بسته به میزان پرداختی و نوع قرارداد خود، می‌تواند در بسیاری از مراکز پزشکی از پوشش‌های تکمیلی استفاده کند. بسیاری از این پوشش‌ها در بین انواع طرح‌های معرفی‌شده توسط شرکت‌های بیمه مشترک است و در واقع می‌توان آن‌ها را به‌عنوان پوشش‌های اصلی تکمیلی معرفی کرد. اما در عین حال بسیاری خدمات وجود دارند که فقط در قالب بعضی از انواع طرح‌های بیمه تکمیلی در اختیار بیمار قرار می‌گیرند. این خدمات اضافی در بین همه طرح‌های تکمیلی مشترک نیستند، بلکه بسته به شرکت بیمه و میزان پرداختی حق بیمه می‌تواند در بین فهرست پوشش‌ها وجود داشته یا نداشته باشد. در ادامه به همه پوشش بیمه درمانی تکمیلی اشاره خواهیم کرد.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی چیست؟

پرداخت هزینه‌های مربوط به شیمی درمانی، بستری، جراحی، آنژیوگرافی قلب، جراحی با پرتوی گاما، سنگ‌شکن، عمل‌های سرپایی و رادیوتراپی از خدمات اصلی بیمه درمانی تکمیلی هستند. همچنین جبران هزینه‌های مربوط به آمبولانس و خدمات اورژانسی هم در بعضی موارد، البته با تشخیص پزشک، مشمول پوشش‌های تکمیلی می‌شوند.

خدمات مازاد بیمه تکمیلی که توسط بعضی از شرکت‌ها ارائه می‌شود

• جبران هزینه‌های زایمان، درمان و جراحی‌های مربوط به ناباروری
• پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی پاراکلینیکی اول مثل سونوگرافی، ماموگرافی، غربالگری، آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، انواع اسکن، اکوکاردیوگرافی و…
• پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی پاراکلینیکی دوم مثل خدمات آزمایشگاهی، اسپیرومتری، نوار عضله، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عصب، نوار مغز، شنوایی سنجی، بینایی‌سنجی و…
• افزایش در میزان پرداختی برای جبران هزینه‌های بعضی از جراحی‌های مربوط به سرطان، مغز، نخاع، پیوندهای حیاتی و…
• پرداخت بخشی از هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکسته‌بندی، بخیه، ختنه، بیوپسی، تخلیه کیست و…
• جبران هزینه مربوط به درمان عیوب چشم مثل عینک طبی، لنز طبی و…
• پرداخت بعضی از هزینه‌های مربوط به دندان‌پزشکی
• جبران هزینه ویزیت و دارو

آیا برای عضویت در بیمه تکمیلی، به بیمه پایه نیاز است؟

بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت و… پوشش خدمات درمانی محدودی دارند و این خدمات را تنها در تعداد مشخصی از مراکز ارائه می‌دهند. به همین دلیل بیمار برای جبران بیشتر هزینه‌های پزشکی باید از بیمه درمانی تکمیلی استفاده کند. خوب است بدانید متقاضی برای خرید طرح‌های تکمیلی از بسیاری از شرکت‌ها باید اول بیمه پایه داشته باشد تا هر دو بیمه بتوانند در جبران هزینه‌های پزشکی سهیم باشند. این الزام در قوانین خرید بیشتر طرح‎های تکمیلی ارائه‌شده توسط شرکت‌های بیمه وجود دارد. اما باوجود این بعضی از شرکت‌ها مثل بیمه آسماری بخشی از خدمات بیمه درمانی تکمیلی را بدون بیمه پایه در اختیار افراد قرار می‌دهند.

خدمات درمانی بیمه پایه

بیمه‌های پایه معمولاً خدمات درمانی محدودتری دارند و بیشتر در مراکز طرف قرارداد خود خدمات ارائه می‌دهند.  مثلاً بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی با ارائه کد ملی یا دفترچه می‌توانند در بعضی از درمانگاه‌های مشخص‌شده نسبت به افراد فاقد بیمه، هزینه کمتری برای ویزیت پزشک، دارو، تزریقات، پانسمان و… پرداخت کنند. همین بیمه‌شدگان اگر برای انجام درمان‌های پزشکی به سراغ بیمارستان‌هایی که مشمول پوشش مستقیم تأمین اجتماعی هستند، مراجعه کنند، بسیاری از خدمات برای آن‌ها رایگان خواهد بود. البته در حال حاضر مراکز طرف قرارداد با بیمه‌های پایه چندان نیست، به همین علت نیاز داشتن بیمه تکمیلی بیشتر خودش را نشان می‌دهد. در ضمن بیمه‌های تکمیلی تنوع پوشش بالایی دارند و سقف تعهدات آن‌ها بالاست. در حالی‌که بیمه پایه بسیار محدودتر عمل می‌کند.

در خرید بیمه تردید نکنید

بیمه یکی از روش‌های آینده‌نگری است و می‌تواند تا حد زیادی آرامش بیمار را فراهم کند. بنابراین در خرید انواع بیمه‌ها نباید تردید کرد، چون هرکدام در جای خود می‌تواند بسیار کاربردی باشد. در زمان خرید بیمه بهتر است که به سراغ سایت‌های معتبر فروش این خدمات بروید و با کمک راهنمایی مشاوران آن‌ها بهترین نوع پوشش را از یک شرکت تهیه کنید. خرید بعضی از انواع بیمه نیاز به بودجه قابل توجهی دارد. در صورت نیاز می‌توانید با ورود به صفحه وام فوری در سامانه لندو، خدمات بیمه‌ای را به صورت قسطی بخرید. وام بدون چک و ضامن لندو با همکاری بانک آینده داده می‌شود و مخصوص خرید انواع کالا و خدمات، از جمله بیمه است. پس از ثبت‌نام در سامانه، تأیید متقاضی در فرآیند اعتبارسنجی و خرید سفته به صورت آنلاین، یک کد اعتبار برای شخص صادر می‌شود. متقاضی می‌تواند در سایت‌های فروش بیمه طرف قرارداد با لندو با کمک این کد، بیمه مورد نظر خود را تهیه کند و هزینه آن را به صورت اقساط ماهانه به لندو بپردازد.

سوالات متداول

1. چه کسانی می‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند؟

همه افرادی که در یک مجموعه مشغول به کار هستند، می‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند. کارفرماهای مجموعه‌های با بیش از 15 پرسنل با خرید بیمه گروهی، این خدمات درمانی را در اختیار نیروی کار خود قرار می‌دهند.

2. شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی چیست؟

برای خرید بیمه انفرادی یا خانوادگی برخلاف بیمه گروهی تکمیلی نیازی به اشتغال در یک مجموعه ندارید و خودتان می‌توانید با پرداخت حق بیمه بیشتر آن را تهیه کنید. محدوده پوشش‌ها هم مثل بیمه گروهی به نوع طرح انتخابی و شرکت بیمه بستگی دارد.

3. برای عضویت در بیمه تکمیلی، به بیمه پایه نیاز است؟

برای بهره‌مندی از خدمات درمانی تکمیلی بیشتر شرکت‌های بیمه، باید بیمه پایه داشته باشید. البته تعداد کمی از شرکت‌ها وجود دارند که بعضی از پوشش‌های تکمیلی خود را بدون بیمه پایه در اختیار بیمار قرار می‌دهند.